EMS1 2025/3/14掲載
胸部外傷の基本：空気の流れと圧力がすべてを決める
ケリー・グレイソン著 NRP(国家登録救急救命士)、CCP(集中治療救命士
開放性気胸とは何か?
開放性気胸とは、胸腔に空気が流入し正常な肺機能を妨げる開放性貫通胸部外傷である。
この損傷は、銃創、刺創、あるいは胸壁に開口部を形成する重度の鈍的外傷によって引き起こされる。
開放性気胸は、迅速な評価と緊急治療を必要とする生命を脅かす損傷であり、迅速な評価や緊急治療を必要とする。
救急隊員や救急医療医は、緊張性気胸などのさらなる合併症を防ぐため迅速に行動しなければならない。
開放性気胸の徴候と症状：
- 呼吸ごとに傷口から吸引音や泡立つ音がする
- 呼吸困
- チアノーゼ（酸素不足による皮膚の青紫色化）
- 頻脈と微弱な脈拍
- 泡状または血の混じった
貫通性胸部外傷は一般的であるが、空気を巻き込むほど大きな創傷は稀である。開放性気胸外傷は、戦場環境以外ではあまり見られない。一般的に、空気が流入するには胸部の穴が気管径の2/3以上の大きさである必要があり、ピストルによる銃創では通常それほど大きな穴は開かない。ライフル弾、槍、肉切り包丁などはしばしばそのような穴を開ける。
かつて私は、開放性気胸で心停止状態の85歳の女性に遭遇した。家族が心臓付近の部位で胸骨圧迫を行っていたが、その過程で折れた肋骨の一つが胸部に穴を開けていた。蘇生には成功したが、心停止状態の老婦人がなぜチェストシールを装着することになったかを説明するのは、忘れがたい経験となった。
開放性気胸は、すぐに処置をしないと肺虚脱、低酸素症、あるいは致命的な気胸を引き起こす可能性がある。
開放性気胸の処置方法
開放性気胸の適切な処置は、病院搬送前に傷病者の状態を安定化させることである。閉じ込められた空気を逃がしつつ、さらなる空気の侵入を防ぐために創傷を密閉することである。
段階的な処置手順：
- 傷病者の状態を評価する – 気道閉塞、呼吸困難、ショックの兆候を確認する。
- 遮断性ドレッシング材を適用する – 通気孔付きまたは通気孔なしの遮断性ドレッシング材（次節で説明）を用いて創傷を密閉する。
- 閉塞性ドレッシング材を固定する – 通気性のないドレッシング材を使用する場合、三辺をテープで固定しフラッターバルブ効果を生じさせる。
- 傷病者の体位調整 – 呼吸を容易にするため、半座位または回復体位（横向き）に配置する。
- 緊張性気胸の兆候を観察する – 症状が悪化した場合（重度の呼吸困難、頸静脈の膨張、気管偏位）、閉じ込められた空気を逃がすため一時的にドレッシング材を外す。
- 酸素投与と搬送準備 – 高流量酸素を投与し、外傷センターへの即時搬送を手配する。
適切な評価と迅速な介入は、胸部外傷傷病者の生存率を大幅に改善できる。
閉鎖性被覆材の目的は何か？
閉鎖性ドレッシング材は、開放創を密閉し空気・体液・汚染物質の侵入を防ぐ特殊な医療用被覆材である。開放性気胸の場合、閉鎖性被覆材は胸膜腔への空気の流入を防ぎ、肺虚脱のリスクを低減する。
胸部外傷用閉鎖性被覆材の種類：
1．通気性閉塞被覆材
- 空気の排出が可能で流入を防ぐ一方向弁または開口部を備えた設計
- 例：SAMチェストシール、NARチェストシール
2．非通気性閉鎖被覆材
- 創部を完全に密閉するが、気胸が発生した場合、手動による排気が必要となる。
- 緊急時にはワセリンガーゼやラップフィルムで代用可能
閉鎖性被覆材が重要な理由
- 空気による損傷の悪化を防ぐ
- 肺虚脱のリスクが低減
- 感染や汚染から保護する
- 搬送時の傷病者の状態を安定させる
適切な閉塞性被覆材を選択し正しく適用することは、ファーストレスポンダー、救急隊員、外傷専門医の重要なスキルである。
空気を直接胸腔内に取り込むと、陰圧の状態を妨げ、換気量の減少と心拍出量の低下をもたらす。右心房に戻る血液の大部分は、陰圧の働きによるものであることを覚えておくべきだ。閉塞性ドレッシング材を使用することで、傷病者の呼吸機能をある程度正常な状態に戻すことができる。
ただし留意すべき点は、フラッターバルブはしばしば機能せず、ベント式チェストシールも通気しない場合が多いことだ。
胸腔内圧上昇や緊張性気胸を防ぐには、医療機器に依存するよりも警戒と継続的な再評価が有効である。ワセリンガーゼ（ガーゼ本体ではなく滅菌包装）で閉塞性ドレッシング材を自作する状況は、20年前に中止すべきだった。代わりに市販のチェストシールを使用することを推奨する。ただし、市販品の通気弁は通常肺容量の4倍の量が胸腔内に蓄積するまで作動しないことが多く、チェストシールが通気するまでに緊張性気胸が発生する可能性がある。傷病者の状態を注意深く観察し、必要に応じてチェストシールを排気させる必要がある。
胸部外傷の代表的な病態
外傷外科医には「ダーティ・ダズン」と呼ばれる胸部外傷の代表的な症状がある。
開放性気胸に加え、フレイルチェスト、緊張性気胸、肺挫傷、大動脈解離などが含まれる。
胸部外傷の管理は、気流と圧力の制御がすべてである。傷病者は肺胞への十分な気流を必要とし、これを損なう要因はすべて管理しなければならない。また、傷病者が効果的に呼吸するには胸腔内を陰圧にする必要がある。陰圧にすることが不可能な場合でも、少なくとも胸腔内の陽圧が上がらないようにしなければならない。
この中から、フレイルチェストと緊張性気胸について見ていきましょう。
フレイルチェスト
救急救命士の手引書で学ぶフレイルチェストの定義は周知の通り：3本以上の肋骨が2箇所以上で骨折している状態である。しかし、フレイルチェストで確認すべきとされる所見の多くは、実際にはそれほど頻繁に見られるものではない。
例えば、奇異呼吸（支持性を失った部位が胸部の動きと逆方向に動く現象）は一般的な所見ではない。これが認められる場合、通常は大きな浮遊部位が必要であり、肋間筋が疲労した後にのみ生じる。他の骨折と同様、骨折周囲の筋肉はしばしば痙攣を起こし、骨折した骨を部分的に固定する役割を果たす。
最も頻繁に認められるのは、クレピタス（捻髪音）と激しい疼痛、そしておそらく負傷した側の腕による自己固定であろう。かつて、負傷したオートバイ運転者のフレイルチェストを左肩損傷と誤診したことがある。血圧測定や点滴挿入のために左腕を動かすたびに彼が悲鳴を上げたためだ。彼は意識障害もあり、左肩の痛みを尋ねると「はい」と答えた。結局、左側にフレイルチェストが生じていたのである。
この事例は、損傷部位が傷病者の「側方」にあることも示している。肋骨骨折の大半は肋骨の後方側位の屈曲部で発生するため、傷病者を仰臥位にして背部を検査することが不可欠である。
フレイルチェストに対する外固定は全く効果がない。テープと分厚い包帯、あるいは教わったかもしれない点滴バッグや砂袋などは使わず、代わりに鎮痛と陽圧換気を行うことだ。多くの傷病者は、十分な深さで呼吸するのが痛すぎて、自ら低換気状態に陥り問題を引き起こす。CPAP（持続的気道陽圧法）は有益だが、緊張性気胸の兆候に警戒し、発症した場合は速やかに処置しなければならない。
緊張性気胸
気胸は、損傷した肺からの空気が胸膜腔に漏れ出し、陽圧が上昇することで発症する。これにより損傷した肺が虚脱し、心臓や大血管の縦隔偏位を引き起こす。大静脈が屈曲し、心臓への血液還流が大幅に減少することで、心血管虚脱が生じる。
これが問題の原因であるが、問題を認識するには少し微妙な違いがある。
- 気管変位に関する古い定説は無視する。縦隔偏位の大部分は胸骨上窩より下方で生じ、X線検査でしか確認できない。身体観察で認められる場合、その兆候はごくわずかか、あるいは全くない。
- 打診による過共鳴音も同様である—異常を認識するには正常な胸部を数多く打診する必要があるが、救急医療従事者の多くは十分な打診を行っておらず、熟練しているとは言えない。
- 頸静脈怒張（JVD）もまた、誤った手がかりである。第一に、十分な循環血液量のある仰臥位の傷病者には、程度の差こそあれ頸静脈怒張が認められる。仰向けに寝ると頸静脈のうっ血が見られるのは正常な現象である。問題は「どの程度が過剰か」である。JVDは美術と同様で、見る者の主観に左右されがちだ。また、傷病者の循環血液量が単純に不足しているため頸静脈のうっ血が見られない可能性も考慮すべきである。現場に大量の血の池があった場合や内出血を起こしている場合には、JVDが起こる可能性は低い。
- 皮下気腫（触診時の「ライスクリスピー」のような感触）が存在する可能性はあるが、軟部組織以外で見つかる可能性は低い。頸部と腋窩を徹底的に確認することが必要だ。
より簡潔に言えば、気胸と原因不明のショックを併発している傷病者は、否定されるまで緊張性気胸と考えるべきである。単純気胸は酸素化の問題だが、緊張性気胸は循環の問題であることを忘れないことだ。
緊張性気胸の処置は単純である。胸腔を減圧すること。これはストレス係数10、技能係数2の手技だが、最近の研究では技能係数2でさえ多くの救急救命士の能力を超えている可能性があることが示されている。多くの救急救命士はニードル胸腔穿刺の適切な部位を見つけるのに苦労している。
胸腔穿刺の適切な部位を見つけるには、まずルイ角を特定する。胸骨上窩から始まり、胸骨の上端を触診する。数センチ下方に触れると、胸骨柄と胸骨体が接合する部位で胸骨が著しく平坦化する。この境界線がルイ角と呼ばれ、第2肋間腔の高さに位置する。そこで触知した肋骨上縁に沿って触診を続け、鎖骨中線に達するまで進める。そこが最適な穿刺部位である。
正しい部位を見つけた場合、単純な14ゲージIVカテーテルでは胸膜腔に到達するには短すぎるので、少なくとも2.5インチ（約6.35cm）の針を使用し、肋骨の上縁を直接穿刺する。肋骨の下縁には神経束と肋骨動脈が走行しているため、上縁に沿って穿刺すればこれらを回避できる。空気のシューッという音を聴くか、さらに理想的には胸腔穿刺システムを使用し、胸膜腔への進入を色分けされたインジケーターで確認する。
胸腔穿刺システムがない場合は、減圧ニードルのフラッシュチャンバーに生理食塩水2～3mLを入れた10mLシリンジを接続する。プランジャーを完全に引き上げ、胸膜腔への進入を示す気泡の発生を確認する。
空気の流入を防ぐために減圧ニードル用にフラッターバルブを自作する必要はない。胸部に空気が流入するのは大きな穿孔の場合であることを覚えておくこと。
これらの簡単な評価・処置を実践してほしい。次回の胸部外傷患の傷病者への対応が格段に容易になることを実感できるだろう。
